La chirurgia estetica C’è una certa tendenza a giudicare con superficialità e mancanza di informazione la persona che decide di sottoporsi a un trattamento di chirurgia estetica, mentre si accetta senza nessuna riserva la spesa approssimativa di un miliardo di euro l’anno nell’industria cosmetica e nella moda. Si è soliti cambiare i capelli, le creme, i profumi e l’unica differenza con la chirurgia estetica é che quest’ultima può rendere permanente un cambiamento che spesso risulta solo appena abbozzato dopo molte ore di lavoro di fronte allo specchio. Fortunatamente questo atteggiamento negativo va scomparendo, ma a cosa si deve questa conquista? Oggi la chirurgia estetica si è democratizzata, entrando a far parte del ceto medio là dove si colloca il maggior numero di persone che ne hanno necessità inoltre, grazie alla medicina sociale che ha lo scopo di migliorare la qualità della vita delle persone della terza età, si assiste sempre più ad un allungamento della vita che rende quasi inevitabile ad un certo punto il presentarsi di uno squilibrio tra come ci vediamo e come ci sentiamo o agiamo. L’aumento della richiesta di interventi per attenuare le tracce dell’invecchiamento, o i suoi segni prematuri, ha innalzato moltissimo il numero delle visite al chirurgo plastico; le persone abitualmente richiedono un miglioramento del loro aspetto, peggiorato talora dallo stress o dalla mancanza di esercizio, che può evidenziarsi con un eccessivo rilasciamento del viso, con borse sotto gli occhi, con eccesso di pelle sulle palpebre o ancora con alterazioni del contorno corporeo come seni cadenti, addome flaccido, eccesso di peso... Le visite dal chirurgo plastico sono aumentate considerevolmente negli ultimi anni, del 75% circa e conseguentemente sono incrementate le operazioni sui profili e contorni corporei (naso, mento, ipomastia, lipodistrofia) in persone di tutte le età, che in passato si nascondevano o infagottavano per nascondere i propri difetti sperando di ottenere una maggiore accettazione da parte degli altri. Se proviamo a suddividere gli interventi chirurgici in base alle fasce d’età ci ritroviamo a definire tre gruppi distinti: • I giovani Che solitamente a partire dai sedici o diciassette anni, per motivi di insoddisfazione personale che arrivano ad alterare la vita di relazione o la valutazione della propria immagine, convogliano tutti i loro problemi in un naso grande, deforme o semplicemente “diverso” oppure in un seno piuttosto grande, ipertrofico, che limita il loro modo di vivere facendoli vergognare quando praticano uno sport, che li obbliga a vestirsi comodamente, che arriva a dare loro problemi sessuali o anche fastidi alla schiena, o al contrario nella carenza di seno che li spinge a cercare continuamente nuovi modi per sentirsi sempre più grandi, sempre più donne. • Gli adulti Donne con problemi post gravidanza: seni cadenti, addome cascante con o senza devastazione della muscolatura addominale, cumuli di grasso antiestetici sui fianchi, sul giro vita, sulle cosce; o uomini, che si ritrovano a combattere la comparsa di segni di stanchezza o gli accumuli di peso localizzati, generalmente dovuti a una vita sedentaria, alla mancanza di esercizio e al troppo stress lavorativo. • La cosiddetta terza età (e quanto è difficile per qualsiasi professionista dire quando comincia questa “terza età”!) In cui si instaura una chiara lotta contro i segni dell’invecchiamento presenti su viso (borse, rilasciamento del volto, collo), seno, addome, che frequentemente sono la causa di alcune domande come: Sto bene? Se ho un buon lavoro e sono in un momento di grande produzione mentale, perché mi vedo così? Tutto porta sempre alla stessa domanda: perché non si accetta la propria immagine? Perché non si accetta l’invecchiamento con dignità? Perché non si accetta quel naso grosso? E’ la sua personalità? Perché si opera? E’ molto facile giudicare gli altri e molte volte è una difesa del proprio io. Se io non oso …, se io non posso …, se non me lo permettono …. Perché l’altro sì? Magari tutti i problemi che abbiamo nella vita potessero risolversi nel modo in cui lo fa la chirurgia estetica! Quello che la chirurgia estetica ricerca è la normalità, l’equilibrio nei risultati senza che i cambiamenti siano visibili o strani, per aiutare una persona a raggiungere qualcosa di così facile e così difficile al tempo stesso: il vivere in armonia con il proprio corpo e con la propria immagine. Prendere la decisione La decisione di sottoporsi a un intervento di chirurgia estetica è assolutamente personale, non deve mai essere presa né da familiari, né da amici (per quanto essi possano essere ben intenzionati), talvolta la persona che decide di operarsi deve affrontare l’incomprensione o addirittura la proibizione di genitori, mariti, mogli o amici, ma bisogna far capire loro che presto o tardi se il paziente è convinto di ciò che vuole, prenderà la sua decisione, anche se gli altri non concordano. Naturalmente è vero anche il contrario, i genitori, gli amici o il coniuge devono sapere che se il paziente non vuole o non è convinto di avere o di doversi correggere un difetto estetico non è corretto fargli pressione. Qualsiasi persona che intende sottoporsi ad un intervento di chirurgia estetica può chiedere consiglio, ma una volta presa la decisione, sia positiva che negativa, l’appoggio dei familiari e degli amici svolge un ruolo molto importante sia nel pre che nel postoperatorio. Qual è il miglior consiglio che si può dare a una persona che ha già preso questa decisione? Prima di tutto che si informi bene, fino alla nausea, dei pro e dei contro di un intervento chirurgico. Si dovrà considerare, per prima cosa, a chi rivolgersi. Non deve esserci nessun dubbio: la specialità di chirurgia plastica ricostruttiva e estetica è riconosciuta dall’Unione Europea. E’ facile consultare o ottenere la lista dei chirurghi plastici di una città o di un Paese per mezzo degli Ordini dei Medici o dell’Associazione dei Chirurghi Estetici. A partire da tale lista, con il consiglio del medico curante o di alcuni conoscenti che abbiano già affrontato un’operazione, si troverà la scelta migliore. Ma fate attenzione! C’è molta pubblicità ingannevole ed è bene ricordare che nessuno regala niente e che il tempo di qualsiasi professionista ha un prezzo. La chirurgia estetica non è miracolosa e il professionista vi spiegherà bene quali sono i risultati che vi potete aspettare, quali sono i tempi per il recupero e quali sono i rischi collegati all’intervento. Fissate un appuntamento ed esponete il problema che vi ha indotto alla decisione, se la relazione medico-paziente è positiva esistono molte possibilità di intesa e il professionista vi informerà con una corretta esposizione i vantaggi e i rischi dell’intervento a cui volete sottoporvi. Se la spiegazione dello specialista non risulta soddisfacente è consigliabile vederne altri, fino ad incontrare il professionista adeguato, in grado di soddisfare il paziente tanto nelle spiegazioni quanto nelle cose più importanti e delicate come il suo benessere psicologico. Un buon medico è colui che è in grado, una volta individuati i problemi estetici del paziente di indicarne le possibili soluzioni e di valutare onestamente le garanzie di successo dell’intervento in base alla severità del problema stesso. Non bisogna avere alcuna vergogna di chiedere assolutamente tutto, persino quelle domande che sembrano ridicole, o vedere tutti gli specialisti che si ritiene opportuno, questo è ciò che gli americani chiamano lo shopping lifting, ovvero cercare fino a trovare ciò che soddisfa pienamente la persona secondo le sue necessità. Quali sono i rischi? La cosa più importante è ottenere la maggior precisione possibile sul risultato che si può conseguire, il chirurgo plastico non è un mago che può cambiare la vita di nessuno. Si può, grazie ad un buon risultato estetico, aumentare l’autostima di quel paziente, specialmente rispetto al suo ambiente familiare e sociale, ma mai cambiargli la vita o trasformarlo fisicamente o psicologicamente in un’altra persona. Lo specialista dovrà spiegare la tecnica chirurgica che impiegherà con parole semplici e in modo chiaro fino a quando non resterà alcun dubbio, in seguito dovrà dedicarsi ai limiti della stessa sottolineando dove rimangono le cicatrici (precisando che si nascondono, non si cancellano, migliorano molto con il tempo ma non scompaiono) e spiegando accuratamente cosa ci si aspetta nel postoperatorio. Dobbiamo pensare che la chirurgia, sia essa grande o piccola, è sempre un atto aggressivo per il corpo umano, questo può produrre ematomi e processi infiammatori che possono durare più o meno tempo, può esserci dolore, più o meno controllato o altre complicazioni. E’ altresì importante decidere insieme allo specialista il tipo di anestesia che si utilizzerà durante l’operazione, chi sarà l’anestesista e il luogo dove si eseguirà l’intervento. L’anestesia è uno dei campi della medicina che evolve con maggiore celerità, continuamente alla ricerca di una maggiore sicurezza, si anestetizzano dai neonati con poche ore di vita agli anziani, ma di fatto, qualunque sia il tipo di anestesia (generale, periferica, sedazione, locale) non esiste mai la sicurezza assoluta. Da questo si evince l’importanza che hanno la partecipazione di uno specialista in anestesia e la realizzazione dell’intervento in un centro che abbia tutti i requisiti di sicurezza della medicina attuale. ____________________________________________________________________________________ Rinoplastica (Chirurgia del naso) E’ dedicata a quel paziente che non è a suo agio con le dimensioni o la forma del suo naso e ne desidera una correzione estetica, quest’ultima si definisce rinoplastica e rappresenta l’intervento più frequente fra quelli di chirurgia estetica e, anche se non sembra, è quello più complesso dal punto di vista tecnico. Candidati e candidate per l’intervento Il naso raramente è causa di problemi nella prima adolescenza e la ragione sta nel fatto che non inizia a svilupparsi veramente fino ai dodici o quattordici anni, ecco perché abitualmente il momento in cui si pensa ad una rinoplastica non arriva fino ai diciassette o diciotto anni. Oggigiorno piccoli difetti possono creare grandi problemi, non solo per il maggior o minor grado di coinvolgimento personale, ma perché possono alterare o privare di equilibrio tutta l’ immagine del viso, la sua estetica. Non possiamo negare che nella maggioranza delle professioni il primo contatto è costituito dalla propria immagine, di conseguenza capiamo perché di giorno in giorno aumenta il numero di persone che ricorrono allo specialista per questo tipo di problema. Migliorare l’immagine esteriore di una persona contribuirà ad aumentarne l’autostima e, di conseguenza, la disinvoltura nelle relazioni con gli altri e una maggiore intraprendenza. La visita Lo specialista in questo tipo di chirurgia deve valutare molteplici elementi. Il primo e più importante è informare il paziente: localizzare quello che per lui è il maggior difetto, qual è il suo desiderio di miglioramento e quali speranze e aspettative ripone nel risultato. Se ci sono dubbi o se per il paziente è difficile spiegarsi, il chirurgo può avvalersi dell’aiuto di foto pre e post operatorie di altri pazienti (naturalmente sempre conservando l’assoluto rispetto della privacy) per mostrare come potrebbe essere il risultato. Dopo aver ascoltato e osservato attentamente il paziente, il medico effettuerà un’opportuna esplorazione della struttura cutanea, ossea e cartilaginea della piramide nasale e valuterà la sua funzionalità (come respira). Oggigiorno la rinoplastica si focalizza su un doppio risultato: estetico e funzionale. E’ necessario che il naso abbia un bell’aspetto ma anche che funzioni perfettamente. A partire da questo momento il medico spiegherà al paziente quali sono le possibili soluzioni del suo caso, o più precisamente che cosa può fare per avvicinarsi al massimo del risultato desiderato. Inizierà spiegando la tecnica che eseguirà, il cui principale obiettivo sarà quello di ottenere un naso “normale e soprattutto naturale” e mai un naso che si noti “operato” . E’ necessario utilizzare disegni, schemi, fotografie, che aiutino una maggiore comprensione o che permettano una proiezione del risultato, spiegare i pro e i contro dell’intervento, le caratteristiche del postoperatorio, i controlli futuri necessari. L’utilizzo del computer per disegnare o pianificare è sicuramente un enorme vantaggio ed un ottimo strumento per il chirurgo ma soprattutto per il paziente, che potrà così rendersi conto delle modifiche “per il momento solo virtuali” del suo naso e del suo profilo. E’ bene specificare che nella riuscita di una rinoplastica intervengono molti fattori come ad esempio la qualità dei tessuti o il maggior o minor grado di deformità e tutti quanti influiranno sul risultato, per questo è necessario spiegare tutto il più chiaramente possibile. Se questo non è sufficiente bisognerà ripetere la visita più volte affinché non ci siano dubbi sul risultato che si potrà ottenere, se tali problematiche persistono o se il paziente risulta ancora indeciso o se ha false aspettative la cosa migliore sarà sospendere o rimandare l’intervento. E’ troppo importante l’immagine che un naso può dare a un volto per commettere l’errore di effettuare un intervento, sia pur eccellente, con il rischio che non sia gradito dal paziente o che sia giugicato non adatto al proprio viso. L’intervento Si possono usare tre tipi di anestesia nell’intervento di rinoplastica: l’anestesia locale, quella locale con sedazione o l’anestesia generale. Il miglior consiglio che si può dare è utilizzare sempre la tecnica anestesiologica più comoda per il chirurgo, dato che ciò andrà a favore del risultato estetico che cerca di conseguire. Bisogna tenere presente che qualsiasi tipo di anestesia costituisce sempre un fattore di rischio, pertanto la cosa più importante è chi, come e dove si realizza. Anatomicamente esistono quattro zone o aree da trattare: • il dorso nasale che si può ridurre, aumentare o restringere • la punta del naso che si può rimodellare • le cartilagini alari, che daranno l’opportuna proiezione della punta e che sono un punto saliente della definizione estetica • il setto nasale che viene corretto essenzialmente per migliorare la funzionalità respiratoria La rinoplastica può essere realizzata in forma chiusa o aperta, questo significa che secondo il caso, l’abilità, l’esperienza e la formazione del chirurgo plastico, l’intervento viene realizzato all’interno delle fosse nasali o al di fuori di esse. Nella tecnica aperta si pratica un piccolo taglio invisibile nella columella, si alza tutta la copertura cutanea e, una volta messe in vista tutte le strutture, vi si realizzano le modifiche. Il paziente esce dalla sala operatoria con una piccola medicazione di plastica sul dorso del naso che verrà rimossa al sesto giorno. Talvolta vengono utilizzati tamponi endonasali che saranno rimossi in 24-48 ore. L’unico inconveniente sarà respirare per qualche giorno con la bocca, sensazione che sarà molto simile a quello che si prova quando si è costipati dal catarro. Un altro piccolo inconveniente potrebbe essere una maggiore o minore infiammazione degli occhi, che può durare fino a una settimana, dovuta alla necessità di dover praticare delle piccole fratture ai lati del naso per stringerne il profilo. Dopo l’intervento – che abbiamo cercato di chiarire nel modo più semplice possibile, senza entrare in grandi tecnicismi – quando il chirurgo rimuoverà le medicazioni, sarà suo compito dare appoggio psicologico al paziente dato che la correzione di deformità nasali importanti darà un cambiamento di immagine altrettanto grande e radicale. Il paziente dovrà far entrare questo “naso nuovo” nel suo schema mentale corporeo, pertanto l’appoggio psicologico è lo stesso di cui ha bisogno qualunque paziente in qualsiasi intervento di chirurgia ricostruttiva durante il processo post-operatorio. Gli edemi e le ecchimosi saranno controllati nelle settimane e nei mesi successivi e dopo un paio di settimane circa il paziente potrà tornare al lavoro. Quanto allo sport è raccomandabile praticarlo dopo almeno un mese, si dovrà evitare anche l’esposizione prolungata al sole o qualsiasi altro elemento che possa mettere a rischio il successo dell’intervento. Se tutto va per il meglio, dopo circa sei mesi il chirurgo darà per concluso il suo lavoro. ________________________________________________________________________________________________ Mentoplastica (chirurgia del mento) Esiste un gruppo di pazienti in cui la rinoplastica può non essere sufficiente per ottenere una linea del profilo armonica poiché il mento risulta troppo arretrato. Questo potrebbe presupporre una riduzione nasale molto marcata per uguagliare la linea del mento, ma è una concezione sbagliata. l’ideale in questi casi è studiare molto bene il profilo del paziente: la proiezione della punta del naso deve essere lievemente più avanti di quella del mento e se questo è molto indietro, nel piano operatorio bisognerà prevedere la collocazione o di una protesi nel mento o di tessuto adiposo (lipofilling). Si tratta di un intervento relativamente semplice che si realizza approfittando dell’anestesia generale durante la rinoplastica, mentre nei casi in cui è necessario unicamente aumentare il mento senza toccare il naso sarà sufficiente un’anestesia locale con sedazione. All’interno della bocca, dietro il labbro inferiore, si fanno due incisioni laterali di circa due o tre centimetri, da qui si va a contatto dell’osso. Le protesi sono di silicone. Si tratta di un materiale solido ma allo stesso tempo flessibile e malleabile quindi il chirurgo può modellarlo durante l’intervento per renderlo il più fedele possibile alla forma desiderata. Dopo aver chiuso le incisioni mediante punti di sutura riassorbibili generalmente si prescrivono antibiotici e antinfiammatori per una settimana. Trascorso questo tempo benché possa persistere un po’ di infiammazione, il paziente generalmente ha un aspetto normale che gli permette di realizzare le sue attività abituali senza problemi. ________________________________________________________________________________________________ Otoplastica (chirurgia delle orecchie) Le “orecchie a sventola” sono un problema che non va sottovalutato, possono averle bambini, donne, uomini, adulti e persino anziani, che perdendo i capelli vedono in tutta la loro invadenza queste due “palette” ai lati del capo. Ci fanno sorridere le orecchie dei conigli, ci fanno tenerezza le orecchie grandi dei cani da caccia e quelle puntute dei gatti, sembra che la natura abbia fatto uno scherzo all’uomo affibbiandogli delle orecchie fatte in questa maniera. Ce ne sono di grandi, sporgenti, lunghe, larghe, attaccate al viso dalla parte del lobo e staccate sulla punta e ogni altra stranezza che possa venirci in mente. Purtroppo talvolta sono ingombranti e quasi ridicole. E ci stanno proprio ai due lati del viso, non ci salviamo dalla loro presenza perché sono sempre ben visibili. Possono abbruttire un bel viso, peggiorare un viso interessante, attirare l’attenzione più di ogni altra cosa al primo sguardo. Prima visita Dopo opportuna anamnesi si colloca il paziente davanti a uno specchio e con la semplice manovra di piegare o unire le orecchie verso la testa, si chiede a lui quello che realmente desidera. Non è una visita in cui esistano molti dubbi sul trattamento da seguire. La spiegazione del chirurgo riguarderà il tipo di intervento che si deve realizzare, a che età, con quale anestesia, i giorni di ricovero e le caratteristiche del post-operatorio come qualsiasi altro tipo di intervento chirurgico estetico. L’intervento si realizza negli adulti in anestesia locale, nei bambini in anestesia generale (è molto difficile chiedere a un bambino di resistere una o due ore in anestesia locale). Prima dell’intervento il chirurgo disegna dove deve essere collocata la futura plica dell’antelice poi, realizzando un’incisione nascosta nella parte posteriore dell’orecchio, tratta la cartilagine con alcuni punti di sutura che creeranno una nuova plica affinché l’antelice si pieghi all’indietro. Una volta suturata l’incisione si copre con un bendaggio, come un turbante. E’ importante eseguire una visita di controllo il giorno dopo l’intervento, in modo da controllare eventuali ematomi, dolori, febbre, segni d’infezione, ecc.. L’orecchio è una struttura anatomica composta totalmente da cartilagine e pelle ed è molto sensibile a qualsiasi manipolazione o sanguinamento ed è per questo motivo che il paziente non riuscirà a dormire poggiando le orecchie sul cuscino. E’ necessario fare accuratamente le medicazioni della ferita e dopo circa 3 giorni posizionare una fascia larga da capelli (o da sci, da tennis, ecc..). L’importante è mantenere protette le orecchie e che il paziente le senta tali ancora per almeno una settimana, fino a quando avranno recuperato il loro colorito normale, con il diminuire dell’infiammazione e lo stabilizzarsi dei risultati. E’ possibile lavare la testa a partire dalla prima settimana. Complicazioni : Asimmetria A parte l’anestesia e la tecnica chirurgica (logicamente il monitoraggio post-operatorio è lo stesso che per qualsiasi altro intervento chirurgico) è necessario spiegare e mostrare al paziente che l’asimmetria che esiste fra le due orecchie è presente normalmente in tutto l’organismo e in tutti gli individui. Nel corpo umano tutte le cose pari sono più o meno asimmetriche (gli occhi, le mammelle, ecc..) in base a forma, dimensioni e localizzazione, la normale asimmetria viene misconosciuta quando le orecchie sono staccate dalla testa ed enfatizzata quando queste sono in posizione normale. Bisogna informare il paziente che la simmetria completa è praticamente impossibile. Punti C’è la possibilità che qualcuno dei punti che si posizionano nella zona retroauricolare venga rigettato dopo alcuni mesi o anche anni. Talvolta si rende necessario un piccolo re-intervento per recuperare la forma corretta che, con il “saltare” del punto potrebbe perdersi. Cicatrici Le cicatrici retroauricolari possono dare origine ad un cheloide (una cicatrice ipertrofica grossa, rossa, a volte dolorosa), quando questo si verifica si dovrebbe resecarlo con opportuno trattamento. ________________________________________________________________________________________________ Mastoplastica additiva Valutazione della paziente La valutazione della paziente inizia con il primo colloquio, lo specialista prima dialogherà con lei, poi effettuerà un accurato esame fisico al termine del quale la paziente specificherà quali sono i suoi desideri e le sue aspettative. Il chirurgo cercherà di spiegare nel modo più chiaro e semplice possibile le varie tappe dell’intervento, in cosa consisterà il pre e il post-operatorio e risponderà in maniera esaustiva a tutte le domande che la paziente porrà nel corso della visita. Un’anamnesi completa e accurata permetterà di evidenziare eventuali fattori di rischio familiari o personali (ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattie polmonari, ecc..) è importante indagare l’esistenza di precedenti di neoplasia nei consanguinei o altre patologie della mammella e tutte quelle condizioni che possono modificare fisiologicamente il seno come la gravidanza e le alterazioni connesse al ciclo mestruale (congestione, dolore, ecc..). Meritano attenzione anche i precedenti chirurgici sia a carico della mammella che del resto del corpo, il tipo di anestesia ricevuta, le eventuali abitudini dannose quali il tabagismo o l’alcolismo, in pratica interessa tutto ciò che potrebbe presupporre qualunque tipo di problema nello svolgimento e nel risultato a breve e lungo termine dell’intervento chirurgico che si prospetta. E’ della massima importanza mettere a conoscenza l’intera equipe medica di qualsiasi tipo di allergia a medicinali e se vi è l’assunzione quotidiana di qualunque tipo di farmaco. Tutte queste informazioni permettono al chirurgo plastico, insieme alla paziente, di ricercare, a seconda di ogni caso, il tipo di intervento da realizzare, decidere il volume e la forma della protesi (rotonda o anatomica) e il contenuto della stessa (siero fisiologico, gel di silicone, idrogel). Inoltre si sceglierà la localizzazione dell’incisione chirurgica che si praticherà (periareolare, inframammaria, ascellare, ombelicale). Gli ultimi due casi, ascellare e ombelicale fanno parte di tecniche con dei limiti propri, rispetto alla “via” che utilizzano e per l’uso esclusivo di un tipo di protesi (siero fisiologico), oltre ad avere maggiore probabilità di complicanze secondarie. La localizzazione anatomica della protesi potrà essere sottoghiadolare o sottomuscolare. E’ fondamentale conoscere i pro e i contro del tipo di intervento prospettato e, in ogni caso, gli eventuali limiti della paziente (dimensioni e forma del torace, taglia, tipo di pelle, forma e volume della mammella esistente, ecc..). Prima dell’intervento lo specialista scatterà delle foto alla paziente in modo da poterle paragonare poi nel post-intervento al risultato finale ottenuto. Ricordiamo inoltre che è necessario che la paziente firmi l’autorizzazione all’intervento (il consenso informato) naturalmente quando tutti i dubbi e le eventuali domande saranno stati chiariti esaustivamente da parte dello specialista. Esami preoperatori Si richiedono sempre: - Emocromo ed esami ematochimici di routine. Questi permetteranno di evidenziare la presenza di anemia, anormalie della coagulazione del sangue, eventuali processi infettivi, valori anormali di glicemia, indici di funzionalità renale (creatininemia) ed epatica (transaminasi) ecc.. - Elettrocardiogramma, per valutare lo stato funzionale del cuore. - Ecografia, per valutare lo stato clinico del tessuto ghiandolare. Controindicazioni Questo intervento non può essere realizzato nei seguenti casi: - Gravidanza - Malattia grave organica o mentale - Malattia grave della mammella in follow-up o in trattamento - Se sussistono controindicazioni da parte dell’anestesista Preparativi per l’intervento I farmaci abituali che si stanno assumendo dovranno essere mantenuti, purché il medico ne sia a conoscenza, eccetto alcuni che potrebbero alterare i meccanismi emostatici quale l’acido acetilsalicilico (aspirina) e gli antiinfiammatori non steroidei (FANS), che dovranno essere sospesi a partire dalle due settimane precedenti l’intervento poiché potrebbero facilitare il sanguinamento e la formazione di ematomi. Si raccomanda anche di non fumare nelle settimane precedenti l’intervento (o almeno di limitare drasticamente il numero di sigarette giornaliere) e possibilmente anche nel post-intervento, per evitare alterazioni della microcircolazione che ritarderebbero la cicatrizzazione oltre a poter complicare le manovre anestetiche. Disegno preoperatorio Il chirurgo plastico disegna sul torace e sulla mammella della paziente dei tratti guida per l’operazione, da seduta o in piedi. Si evidenziano la zona scelta per l’incisione chirurgica, la posizione del solco sottomammario, la posizione del muscolo grande pettorale, ecc.. Tipo di anestesia L’anestesia generale è quella scelta nella maggioranza dei casi. Un’équipe di anestesisti di grande esperienza si occupa della paziente e la osserva fin dal suo ingresso, indicando se necessario anche il blando sedativo da assumere la notte precedente l’intervento o il giorno stesso. All’arrivo in sala operatoria, l’anestesista collocherà un’agocanula per la somministrazione dei liquidi e dei medicinali, addormenterà la paziente, monitorerà le sue funzioni vitali in corso di intervento e la seguirà con attenzione nell’immediato post-operatorio. Tutto questo con il proposito che la paziente superi con tranquillità e sicurezza l’operazione. Tecnica chirurgica Si realizza l’incisione chirurgica nella zona scelta, in questo caso descriveremo l’incisione periareolare, quella che è localizzata nella metà inferiore del bordo areolare. Utilizzando questa via si realizza la dissezione ghiandolare in senso perpendicolare attraverso la mammella verso il piano muscolare. Dobbiamo ricordare che nelle pazienti con areola molto piccola, sulla quale non si può praticare questa incisione, di utilizza quella inframammaria (a livello del solco). Si localizza poi il piano anatomico scelto per la protesi, sottoghiandolare o sottomuscolare. Nel piano sottoghiandolare, si procede a dissecare (separare) la ghiandola mammaria dalla fascia muscolare sottostante fino a creare una “tasca” adeguata alla protesi scelta. Nel piano sottomuscolare inizialmente si localizza il margine inferiore del muscolo grande pettorale e con il bisturi elettrico si realizza la sua dissezione, tenendo conto delle inserzioni mediali nello sterno e le sue relazioni con altri muscoli come il piccolo pettorale, il dentato anteriore e il retto addominale. Si indeboliscono le inserzioni dei muscoli sullo sterno nella zona mediale inferiore per evitare che con il movimento si produca una risalita grottesca della protesi . Dopo una accurata emostasi (cauterizzazione dei vasi sanguigni) si realizza un “lavaggio” della cavità creata con una soluzione antibiotica così come della protesi scelta con lo scopo di prevenire qualsiasi possibilità di contaminazione e facilitare lo scivolamento della protesi nel momento in cui la si introduce. Il chirurgo si cambia i guanti e procede a introdurre la protesi, osservando la corretta posizione di questa al termine della manovra. Se il caso lo richiede, si collocherà un drenaggio e si procederà alla sutura della ferita chirurgica; la pelle dell’areola si sutura con un materiale riassorbibile per via intradermica, tecnica che migliora il risultato estetico della cicatrice. Una volta finito di suturare, si medica la ferita chirurgica e si applica un bendaggio. L’anestesista risveglia la paziente, che viene trasportata nella sala risveglio dove resterà il tempo necessario per riaversi dall’effetto dell’anestesia ed essere portata in camera. Se ci sono familiari in attesa il chirurgo, non appena terminato l’intervento, li informerà sulla riuscita dell’operazione e sulle condizioni della paziente. Post-operatorio : Le prime ventiquattro ore La paziente resterà ricoverata in clinica dove le verranno somministrati antibiotici e analgesici; il personale infermieristico monitorerà i parametri vitali (pressione arteriosa, polso e temperatura) e la quantità e le caratteristiche del liquido che esce dal drenaggio (se posizionato). Lo specialista visiterà la paziente con regolarità e raccomanderà di non somministrare liquidi o alimenti nelle prime ore e di limitare il movimento, facendosi aiutare in camera o nel bagno. Complicazioni : Primo giorno • Ematoma: del tutto normale se di dimensioni limitate, nel caso fosse troppo voluminoso e causasse intenso dolore, potrebbe essere necessario evacuarlo rioperando la paziente • Dolore: facilmente evitabile con la somministrazione di analgesici • Vomito severo: evitabile con la somministrazione di antiemetici Secondo giorno La paziente viene valutata dai membri dell’équipe di chirurgia plastica che controlleranno il suo stato clinico, rimuoveranno i drenaggi se sono stati messi e medicheranno le ferite. verrà fatto indossare alla paziente un reggiseno sportivo contenitivo. In seguito la paziente verrà dimessa, le si consegneranno i medicinali che dovrà prendere fino al controllo nello studio dello specialista il quarto o il sesto giorno (antibiotici, analgesici e antiinfiammatori) e le si daranno istruzioni generali (non muovere le braccia con totale libertà né contro resistenze o pesi) per ottenere la corretta evoluzione della zona operata. Complicazioni • Ematoma • Dolore • Sieroma (accumulo di liquido linfatico) • Infezione: si previene con la somministrazione di antibiotici, si manifesta con segni infettivi generali (febbre, malessere generale, ecc..) • Diastasi della cicatrice areolare, conseguente alla perdita di qualche punto. In questo caso può essere raccomandabile l’utilizzo di creme cicatrizzanti o correttrici dell’aspetto della cicatrice, che hanno l’effetto di “ammorbidirla e appianarla”. Se questo non è sufficiente potrà essere migliorata chirurgicamente quando saranno trascorsi almeno sei mesi dall’intervento. Dal sesto giorno al primo mese Durante questo periodo si raccomanda l’uso di un reggiseno speciale, di tipo sportivo, che dovrà essere usato continuamente, giorno e notte, per quattro settimane. Si considera normale in questo periodo la presenza di lievi disturbi al seno, come dolore di modesta intensità, occasionali “pizzicori” o formicolii, che possono essere diminuiti con l’utilizzo di qualche blando analgesico (paracetamolo). Con il trascorrere del tempo si assiste ad una progressiva lenta risoluzione dell’edema e dei lividi, così come va risolvendosi la temporanea perdita della sensibilità nell’areola o nel capezzolo successiva all’intervento. Primo anno Si realizzano controlli medici seriati della paziente a tre, sei e dodici mesi. In tal modo si potrà sorvegliare per un periodo adeguato l’evoluzione dei risultati, oltre a permettere di chiarire gli eventuali dubbi della paziente. Complicazioni • Incapsulamento della protesi: si sviluppa con un’incidenza minore del cinque per cento. La cicatrice che circonda la protesi può diventare per molteplici fattori dura, poco elastica, palpabile, dolorosa e persino arrivare a deformare la mammella, secondo il grado di incapsulamento (Baker I: la mammella aumentata è morbida come quella non operata; Baker II minima durezza e protesi poco palpabile; Baker III: durezza moderata e protesi palpabile; Baker IV: durezza severa e presenza di dolore, mammella fredda e deforme). In questi casi si porrà indicazione di effettuare terapia con ultrasuoni o si proporrà come ultima risorsa il riesame chirurgico per l’exeresi della capsula (ritirarla) per sostituire la protesi. • Alterazione della sensibilità di qualche zona della mammella. • Cicatrice areolare ipertrofica (cheloide). In questo caso si riesamina con anestesia locale ________________________________________________________________________________________________ Mastoplastica riduttiva L’intervento per ridurre il seno può suscitare commenti spiritosi da parte di persone poco consapevoli e un poco superficiali. Lo sa bene chi si è sentita dire “ma figurati, con tutte quelle che darebbero qualsiasi cosa per avere un seno grande come il tuo! E pensa a chi paga per farselo ingrandire!”. In realtà, la decisione di farsi ridurre il seno, in pratica di farsi “togliere” un pezzetto di sé è frutto di un disagio molto forte, di un sentirsi caricate di una parte del corpo che si reputa eccessiva, che sentiamo estranea e che ci dà fastidio nello svolgere le normali attività quotidiane, come chinarci a raccogliere qualcosa o alzare le braccia per sistemare una valigia nel portapacchi del treno, per fare un esempio. Chi ha un seno esageratamente grande e pesante lo avrà di conseguenza cadente, lo sentirà gravare sulla parte anteriore del corpo e avrà facilmente dolori alla schiena per il peso eccessivo e la necessità di forzare i muscoli a sostenere la massa della mammella. Il seno particolarmente sviluppato non è una caratteristica delle donne sovrappeso, si può avere un corpo snello e un seno sproporzionato. Molto spesso la relazione negativa con le dimensioni del seno inizia nell’adolescenza. La giovane donna inizia a vergognarsi delle sue forme e a coprirsi con maglie informi e di taglie superiori alla sua per occultare la massa in espansione. Dopo un po’ di tempo si raggiungerà il limite ritenuto “accettabile” dalla giovane e inizierà il suo dramma personale: portare sul proprio corpo una “massa” estranea e fastidiosa. Inizierà a non voler più fare educazione fisica, per non correre e non saltare, non avrà più voglia di andare al mare d’estate per non esibire il suo fagotto imbarazzante e il costume da vecchia signora che dovrà indossare e soprattutto non ce la farà più a sopportare i commenti più o meno maligni dei coetanei o lo sguardo compassionevole degli adulti. Il seno esageratamente grosso, o anche solo ritenuto tale per il proprio fisico, diventerà facilmente un’ossessione per la giovane e nell’età matura, con l’inevitabile cedimento della pelle, potrà essere fonte di grave sofferenza psicologica. Per fortuna esiste la mastoplastica riduttiva, un intervento sicuro e dai risultati pressoché perfetti, che potrà cambiare il modo di sentirsi di una donna e di conseguenza il suo modo di relazionarsi con gli altri e con la vita stessa. Valutazione della paziente La valutazione della paziente inizia con il primo colloquio, lo specialista prima dialogherà con lei, poi effettuerà un accurato esame fisico al termine del quale la paziente specificherà quali sono i suoi desideri e le sue aspettative, soffermandosi in particolar modo su cosa la spinge a richiedere questo tipo di intervento (motivazione psicologica, estetica, funzionale). Il chirurgo cercherà di spiegare nel modo più chiaro e semplice possibile le varie tappe dell’operazione, in cosa consisterà il pre e il post-operatorio e risponderà in maniera esaustiva a tutte le domande che la paziente porrà nel corso della visita. Nella pubertà e nell’adolescenza, per cause principalmente ormonali, lo sviluppo della ghiandola mammaria può essere asimmetrico in forma e dimensioni (ipertrofia verginale). Questa situazione produce alterazioni nel comportamento quotidiano e nelle relazioni interpersonali. Nella donna in età fertile la mammella può avere un volume importante (ipertrofia mammaria), che può influire in alcuni aspetti della sua vita oppure no. Con la gravidanza e l’allattamento, tuttavia, si producono cambiamenti come l’aumento di volume e il turgore e la successiva perdita di questo volume, associata alla flaccidità della ghiandola e la sua caduta (ptosi ghiandolare). Se questi cambiamenti sono importanti saranno una buona indicazione per realizzare la riduzione mammaria e la pessi ghiandolare (innalzamento all’altezza esteticamente normale). Nell’età matura della donna si producono cambiamenti alla mammella, con il venir meno dell’influenza ormonale, la tendenza naturale è l’aumento del volume e la “caduta” per l’aumento di tessuto adiposo, cosa che, secondo il caso, può risultare mal agevole per vestirsi e anche per la pulizia personale. Questo caso può essere un’altra indicazione per la tecnica della riduzione mammaria. In ogni caso l’intervento cambierà la forma e la dimensione della ghiandola e dell’areola, così come la sensibilità, aspetto importante per la vita sessuale della donna. Con la tecnica opportuna accuratamente realizzata, il chirurgo plastico rispetta e conserva i nervi incaricati di dare sensibilità alle mammelle, per cui si assicura che dopo un periodo di alterazione questa tornerà alla normalità. A volte possono presentarsi periodi di ipersensibilità nei quali addirittura sfiorare gli indumenti causa fastidio, questa manifestazione è transitoria. L’unico caso di perdita totale della sensibilità è quando per un volume eccessivamente esagerato, in pazienti molto obese o in menopausa, si deve proporre una tecnica che letteralmente “amputa” una parte del seno ed è necessario staccare l’areola e il capezzolo del tessuto e collocarli come un innesto nella “nuova mammella”. Il pensiero delle cicatrici post-intervento da sempre provoca un po’ di ansia alla paziente che si preoccupa del risultato estetico finale, ma fortunatamente con il tempo le tecniche chirurgiche riduttive della mammella si sono evolute e perfezionate. All’inizio importava poco il risultato estetico dell’intervento e si poneva tutta l’attenzione nel ridurre il volume. Oggi è di estrema importanza ottenere il volume e la forma adeguata della mammella, così come conservarne le caratteristiche estetiche. Il progresso ha inoltre migliorato il risultato delle cicatrici grazie alle applicazioni delle nuove tecniche. Il tipo di tecnica che descriveremo ci permette di ricollocare l’areola e il capezzolo all’altezza esteticamente adeguata, mentre la chiusura della ferita chirurgica permette di riposizionare la pelle fino a ottenere la forma conica della ghiandola. Il chirurgo plastico nella prima visita informerà sempre la paziente che il risultato dell’operazione si modificherà con l’evolversi del post-intervento. L’edema iniziale, il turgore, la forma della pelle che circonda le cicatrici e le cicatrici stesse, l’alterazione della sensibilità del seno con il tempo cambieranno. Nelle visite di controllo che si faranno durante il primo anno dall’intervento si osserveranno questi cambiamenti e si chiariranno i dubbi al riguardo. Al principio potrà esserci asimmetria nelle dimensioni ottenute, ma poiché ogni mammella è diversa, lo sarà anche la loro evoluzione. Lo specialista ha le competenze necessarie per chiarire tutti i dubbi e le inquietudini che potrebbero attanagliare la paziente prima o dopo l’operazione. Lo specialista spiegherà nel corso della prima visita anche le cure a cui la paziente dovrà sottoporsi dopo l’intervento: l’uso di un reggiseno adeguato per un mese, dopo aver tolto il bendaggio iniziale, mantenere la pelle della mammella idratata con regolarità, proteggere la cicatrice dai raggi solari, migliorarne il risultato mediante l’utilizzo di sostanze o materiali indicati, praticare sport dopo il periodo convenuto, ecc... Nel caso di accertamenti strumentali di controllo come la mammografia, l’ecografia e la TAC, gli specialisti (il radiologo e il ginecologo) dovranno essere informati del fatto che si è subito un intervento e questo li aiuterà a capire con maggiore chiarezza i risultati ottenuti. Nel pre-intervento il chirurgo plastico interrogherà la paziente per stilare un’anamnesi accurata, familiare e personale, remota e prossima allo scopo di individuare patologie che potrebbero modificare il corso dell’intervento o la sua evoluzione. In tal modo si evidenzieranno fattori di rischio familiari o personali (ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattie polmonari, ecc..), precedenti neoplasie nei consanguinei, altre patologie della mammella (malattia fibrocistica, mastite, ascessi, ecc.) e le alterazioni in relazione al ciclo mestruale (dolore, congestione e altre). Meritano attenzione anche i precedenti chirurgici sia a carico della mammella che del resto del corpo, il tipo di anestesia ricevuta, le eventuali abitudini dannose quali il tabagismo o l’alcolismo. In pratica interessa tutto ciò che potrebbe presupporre qualunque tipo di problema nello svolgimento e nel risultato a breve e lungo termine dell’intervento chirurgico che si prospetta. Prima dell’intervento lo specialista scatterà delle foto alla paziente in modo da poterle paragonare poi nel post-intervento al risultato finale ottenuto. Ricordiamo inoltre che è necessario che la paziente firmi l’autorizzazione all’intervento (il consenso informato) naturalmente quando tutti i dubbi e le eventuali domande saranno stati chiariti esaustivamente da parte dello specialista. ________________________________________________________________________________________________ Addominoplastica Cambiamento della parete addominale con il passare del tempo Dall’adolescenza alla vecchiaia l’addome cambia il suo volume, la forma, il tono muscolare e le caratteristiche della pelle e del tessuto adiposo. Per ogni sesso ed ogni individuo l’influenza di fattori come la dieta, l’esercizio, la gravidanza, lo stimolo ormonale e altri, modificano in modo diverso tutti i componenti della parete addominale. Nell’addome giovane, troviamo una pelle di adeguata elasticità, “generalmente” senza smagliature, con scarso pannicolo adiposo, distribuito in modo omogeneo e con un buon tono muscolare. Nell’addome maturo, la pelle perde le caratteristiche iniziali, diventa meno elastica, più flaccida, appaiono facilmente le smagliature, il pannicolo adiposo aumenta a causa dell’influenza ormonale e la dieta, cambia non solo il volume, ma anche la distribuzione omogenea del grasso, con accumuli nella porzione infraombelicale, verso i fianchi e nella parte superiore, e appaiono i cosiddetti “cuscinetti”, o il “salvagente”. Il tono della parete muscolare si mantiene grazie alla pratica dell’esercizio fisico; la gravidanza e la sedentarietà fanno sì che i muscoli subiscano uno stiramento ed atrofia (perdita di consistenza) e vadano incontro alla perdita di questo tono, dando luogo alla comparsa della flaccidità. L’addome diventa pendulo e molto mollo, cosa che si ripercuote direttamente sull’aspetto funzionale ed estetico. Nell’età matura, specialmente nella donna, il cessare della funzione ormonale produce un maggior deposito di tessuto grasso nella regione addominale, cosa che ne cambia ulteriormente la forma e il volume. Valutazione del paziente La prima visita dallo specialista consiste nel dialogo con il paziente e nell’esame fisico obbiettivo, in modo da evidenziare le aspettative sull’intervento e le proporzioni corporee di ogni singolo caso, come anche le caratteristiche della parete addominale. Il chirurgo plastico valuterà tre aspetti fondamentali: la pelle, il tessuto grasso e la parete muscolare. Il paziente sarà ampiamente informato sulle caratteristiche del suo addome, come elasticità, flaccidità, spessore del pannicolo, presenza di smagliature, tipo di pelle, forma dell’ombelico (importantissima nella globalità dell’addome), presenza di accumuli di grasso in alcune zone. E ancora lo stato clinico della parete muscolare, la sua integrità, l’esistenza di ernie o la “separazione” dei muscoli retti dell’addome (diastasi muscolare). Questa prima vera e propria “ricognizione” permette di indicare il tipo di chirurgia più idonea per ogni paziente e la necessità di utilizzare una eventuale tecnica addizionale (liposuzione, sutura e plicatura muscolare): • Trattamento della parte addominale solo con liposuzione: non esiste eccesso cutaneo, è presente unicamente tessuto adiposo (grasso); la liposuzione permette di eliminarlo e di dare una forma estetica corretta alla parete dell’addome, senza cicatrici (2-3 mm al massimo,il foro di ingresso della cannulla) • Plastica addominale con piccola resezione di pelle e grasso “mini plastica addominale”: esiste eccesso di tessuto cutaneo nella parte bassa dell’addome. La tecnica permette la sua resezione e una cicatrice localizzata nella parte superiore del pube, generalmente non visibile (nascosta dagli slip) • Plastica addominale con ampia resezione cutanea e sutura muscolare: esiste un difetto nella parete muscolare che bisogna trattare, oltre ad un grande eccesso cutaneo e e massa grassa. La cicatrice si localizza sopra il pelo pubico (7-8 cm dal clitoride nelle donne, 7-8 cm dall’attaccatura del pene nell’uomo) e si estende verso le creste iliache (l’osso che si palpa sui fianchi); dopo aver asportato l’eccesso di cute e tessuti grasso, si sutura la parete muscolare e si realizza la liposuzione del grasso localizzato nella parte laterale e superiore dell’addome, in modo da scolpire l’addome. A tutti i pazienti viene redatta un’anamnesi clinica completa, questa apporta informazioni essenziali pre intervento. E’ importante conoscere l’esistenza di malattie come il diabete, l’ipertensione arteriosa, malattie di tipo polmonare, presenza di sovrappeso o obesità (L’ADDOMINOPLASTICA AIUTA E COMPENDIA UN CORRETTO REGIME ALIMENTARE) e tutte quelle patologie che per le loro caratteristiche potrebbero modificare il risultato dell’intervento o anche ostacolarlo, sia durante l’esecuzione che durante il post-operatorio, manifestandosi nel ritardo della guarigione, ad esempio. Fondamentale è sapere se il paziente ha subito pregressi interventi alla parete addominale od agli organi in essa contenuti, poichè potrebbero esitare ernie, laparoceli (fuoriscita di visceri)o retrazioni cicatriziali che necessiterebbero di un’altra condotta operatoria. Il chirurgo plastico deve anche sapere se il paziente assume farmaci, così come i precedenti allergici a qualcuno di essi, per raccomandare, secondo necessità, la sospensione dei derivati dell’acido acetilsalicilico (aspirina) e gli antiinfiammatori (FANS) perché questi alterano la coagulazione e facilitano il sanguinamento durante l’intervento o dopo . Alla fine della visita, si realizzano foto della zona su cui si interverrà e, dopo aver chiarito tutti i dubbi o le domande che desidera formulare, si chiede al paziente di firmare un documento importante per le due parti coinvolte nell’intervento, ovvero il consenso informato. Analisi preoperatorie Si richiedono sempre: • Emocromo e analisi generali. Queste prove permettono di conoscere l’esistenza di alterazioni nel numero dei globuli rossi (anemia), di processi infettivi in atto o recenti, di alterazioni nella coagulazione, il gruppo sanguigno – fattore RH, i livelli normali di zucchero nel sangue (glicemia) e il funzionamento di vari organi, come il rene (creatinina), il fegato (transaminasi), ecc... • Elettrocardiogramma: per valutare la funzione cardiaca. Controindicazioni - Gravidanza - Patologia organica o mentale grave del paziente - Alterazione grave delle analisi del sangue - Controindicazioni da parte dell’équipe di anestesia - Si considera controindicazione relativa l’OBESITA’ ________________________________________________________________________________________________ Lifting facciale (chirurgia del viso) Alcuni appunti fondamentali sull’anatomia del viso e collo possono risultare utili per comprendere meglio la tecnica chirurgica nel lifting facciale, anche denominata ritidectomia. Le strutture sulle quali agiamo si differenziano in tessuti molli e tessuti duri (ossei). Le ossa del cranio e del viso proteggono strutture delicate, come il cervello, ghiandole e organi sensibili, che non sono l’obiettivo di questo capitolo, poiché mai si accederà ad essi durante la chirurgia di ringiovanimento facciale. Nel terzo superiore, le ossa del cranio e la fronte sono gli elementi principali, poiché in questa zona i tessuti molli costituiscono uno strato sottile di muscolo, pelle e cuoio capelluto, con scarsa mobilità. Nel viso, i tessuti molli acquisiscono molta più importanza, lo stato superficiale (pelle) compie la sua funzione di barriera rispetto agli elementi esterni, come il vento, il sole, sostanze alle quali ci esponiamo ogni giorno che possono alterarne l’elasticità. Al di sotto di essa, esiste uno strato di grasso che può variare di spessore secondo ciascun paziente. Generalmente nel viso lo spessore è di pochi millimetri e l’accumulo é più marcato nella zona della mandibola e del mento, che costituisce quello che si conosce come “doppio mento”. Nei pazienti obesi questi accumuli di tessuto grasso possono essere maggiori. Infine arriviamo ad una zona che ci interessa moltissimo nella realizzazione di un lifting facciale che è lo SMAS ovvero Superficial Muscle Aponeurotical System, cioè Sistema muscolo-aponeurotico superficiale. Lo SMAS è costituito da una rete di fibre che ricoprono i muscoli che partecipano alla mimica del volto, in continuità con il sottile muscolo platisma del collo, che con l’invecchiamento e la gravità si va dislocando verso il basso. Nel lifting lo SMAS è fondamentale, poiché si basa il ringiovanimento del volto sul riposizionamento di questo strato che, per continuità e grazie alle aderenze che presenta con strati più profondi, contribuirà a modificare anche quest’ultimi, che non sono raggiungibili direttamente. Ma la conoscenza anatomica dello SMAS è fondamentale per il chirurgo per una ulteriore questione basilare: i nervi deputati alla mobilità del viso, le ghiandole salivari, le vene, le arterie più importanti ed i muscoli necessari per muovere simmetricamente la bocca si trovano al di sotto di questa lamina di tessuto. Da quanto appena detto si evince che se il chirurgo si mantiene ad un livello corretto dello SMAS, avrà la certezza di eseguire un intervento perfetto, preservando tutti questi elementi fondamentali, tecnica che risulta semplice per uno specialista con alle spalle studi qualificati (che garantiscono una buona conoscenza dell’anatomia) ed esperienza maturata sul campo. L’accesso ai tessuti duri (ossei) si può realizzare nelle aree in cui vi è certezza che non passino elementi sensibili e nobili (vasi e nervi). Benché nella realizzazione di una ritidectomia non si agisce frequentemente sull’osso, a volte è raccomandabile qualche tecnica localizzata per migliorare il risultato estetico. Gli elementi ossei più importanti per la forma del viso sono principalmente il margine dell’orbita nelle palpebre superiori, che in alcuni pazienti può apparire aumentato e dare la sensazione di occhi “infossati”, la zona dello zigomo, la zona della mandibola e del mento. In determinate zone esistono piccole fibre più rigide che fissano i tessuti molli all’osso, formando un autentica struttura di sostegno. Con il tempo questi legamenti che si trovano nella zona degli zigomi, nella mandibola e nel collo andranno incontro a cedimenti che sono in parte responsabili del fenomeno della flaccidità della pelle, del tessuto adiposo e dei muscoli di tale zona. Cambiamenti dell’anatomia durante l’invecchiamento Benché la cosa più evidente con il passare degli anni sia la lassità della pelle, in realtà questo non è il fattore cruciale dell’invecchiamento del viso. La pelle è unicamente trascinata dalle strutture più profonde, che sono quelle che realmente subiscono uno scivolamento verso il basso per effetto della gravità, la mimica facciale e il cedimento delle strutture di sostegno. Questi segni del passaggio del tempo cominciano a essere visibili verso i quarant’anni di vita, ma possono accelerarsi per fattori esterni o genetici. Nella zona frontale il muscolo si fa più lasso e fa scendere la zona delle sopraccigilia, soprattutto la porzione più laterale (coda del sopracciglio). Nel terzo medio del viso i cambiamenti sono più evidenti ed iniziano con lo spostamento verso il basso del muscolo orbiclare che circonda l’occhio e del grasso zigomatico, questo fa sì che la zona malare resti più vuota, a spese di un maggiore accumulo di tessuto adiposo nella guancia a livello inferiore. I solchi nasogeniani, che vanno dall’ala nasale alla commessura della bocca si accentuano a causa di questo grasso che vi si accumula sopra. Questo può succedere anche nel terzo inferiore del viso, dove gli accumuli di grasso possono arrivare a far perdere la definizione dell’angolo mandibolare. I cambiamenti nel muscolo platisma provocano la perdita dell’angolo del collo e la comparsa di una o due bande nella zona centrale del collo. Benché si puo avere la sensazione che tutti questi elementi vengano alterati perché scendono semplicemente verso il basso, un attento osservatore può differenziare i diversi vettori della caduta dei tessuti che, al contrario, non sono tutti verticali. Se nel processo di riposizionamento di queste strutture desideriamo un risultato estetico e anatomico, dobbiamo fare una sorta di marcia indietro nel tempo e per riuscirvi non sarebbe corretto sollevare semplicemente tutti questi tessuti in modo indiscriminato. Si deve riconoscere ogni zona, riposizionarla nella direzione corretta e con la giusta tensione. Soltanto così si otterrà un ringiovanimento naturale. La prima visita La prima visita che si realizza nello studio è veramente importante, in essa avviene il primo contatto tra specialista e paziente e la mutua percezione reciproca segnerà in grande misura tutto il percorso. E’ il momento in cui il paziente esprime il problema che desidera risolvere, questo a volte non è affatto facile, perché durante la prima visita non c’è ancora la confidenza sufficiente con il medico e , parlare di un aspetto fisico che non piace può risultare difficile. L’invecchiamento generalmente è un processo che si evidenzia in modo progressivo e notare i segni del tempo che stanno comparendo, senza trovare un modo efficace di evitarli, può causare preoccupazione in alcune persone. E’ importante nel momento in cui si è seduti nello studio, davanti al medico, saper spiegare in modo chiaro quali sono i segni dell’età che si vogliono ridurre o eliminare. Guardando il paziente, lo specialista può riconoscere facilmente quali sono i cambiamenti che sono avvenuti sul suo volto e che desidererebbe migliorare. Molte volte, prima che il paziente gli presenti il problema, lo ha già riconosciuto, per cui la conversazione sicuramente sarà uno scambio semplice di esperienze e consigli. Il chirurgo plastico dal primo momento in cui vede il paziente, non può evitare di osservarne da specialista il viso. Come se i suoi occhi fossero uno scanner analizza immediatamente le strutture più profonde: caratteristiche delle ossa della fronte, zigomi, mascella, mento. Una buona struttura ossea facilita la tecnica, poiché i tessuti si appoggeranno su una base più solida. In seguito valuta la muscolatura che ricopre questo supporto osseoe, insieme alla muscolatura scende anche il grasso che la avvolge. Non serve a nulla “stirare” più o meno la pelle, se non si trattano questi elementi più profondi, che sono quelli che realmente si spostano e provocano la lassità. Così il grasso degli zigomi, che in gioventù è ben fermo grazie ai legamenti malari, con l’invecchiamento si sposta verso il basso e provoca, da un lato, una diminuzione del volume degli zigomi stessi, a spese di un aumento del grasso sopra i solchi nasogeniani. Si osserva, allora, uno svuotamento della zona malare e un’accentuazione delle pieghe che dal naso circondano la bocca. Questo spostamento del grasso del viso, insieme all’aumento della lassità dei muscoli masseteri delle guance provocano alterazioni che preoccupano molto i pazienti che collimano nella perdita della linea della mandibola. Anche nella parte anteriore del collo può accumularsi del grasso e possono comparire delle bande verticali per i cambiamenti prodotti nel muscolo platisma. Si direbbe che il punto più importante nella chirurgia del ringiovanimento sia ricollocare il grasso e il muscolo nella loro posizione originale. Di fatto, affinché i risultati di un lifting facciale siano ottimi, si deve parlare di un “riposizionamento anziché di uno stiramento. Se si agisce in questo modo si ottengono vari obiettivi fondamentali, tutti importantissimi. Primo, la naturalezza, accomodando il muscolo e il grasso in una localizzazione più giovanile, si ottiene un ringiovanimento naturale e fisiologico. Secondo, applicando la forza sulle strutture profonde e non sulla pelle, si evitano problemi spiacevoli, come le tensioni sulle cicatrici che possono alterare la cicatrizzazione. Inoltre i punti fermi e profondi daranno al risultato una durata molto più permanente. Lo specialista valuterà accuratamente quanto è danneggiata la pelle del paziente. Una pelle sottile generalmente ha bisogno di più attenzioni e resiste peggio al passare del tempo. Se inoltre si è preso molto sole, la pelle può apparire più rugosa e macchiata. Il lifting ne migliorerà la qualità ma sicuramente non potrà far scomparire tutte queste alterazioni. Eliminare tutte le rughe “stirandola” presupporrebbe dover tenderla troppo e si correrebbe il rischio di influire sull’espressività, principalmente degli occhi e della bocca. In questi casi, con il lifting si tratta la lassità e si migliorano le rughe, ma senza dubbio saranno precisi trattamenti successivi come il laser o il peeling che lo completeranno, soprattutto a carico degli strati cutanei più superficiali. Le pelli più grasse solitamente hanno meno rughe. Benché le pieghe nasogeniane (dal naso alla bocca) e le pieghe della bocca (dalle commessure al mento) sono solitamente più marcate, in questi pazienti possono non essere necessari trattamenti ancillari cutanei dopo l’intervento. Una volta che il dottore ha valutato i diversi strati che conformano il viso e ha pianificato come agire su ciascuno di essi, si focalizzerà su zone concrete, che possono necessitare di un’azione specifica. Oltre al lifting facciale e cervicale può essere necessario eliminare pelle e borse delle palpebre e piallare i festoni che possono apparire sugli zigomi e che possono aumentare per la stanchezza e per ritenzione di liquidi. A volte le labbra si sono assottigliate e bisognerà pensare a un riempimento con il grasso del paziente o con sostanze iniettate che devono sempre essere affidabili e autorizzate dall’Unione Europea. E’ importante che il paziente esprima al medico, chiaramente e senza timori, quali sono i punti che lo preoccupano in modo particolare, in tal modo saranno evidenti gli obbiettivi si è riproposto di ottenere consultando lo specialista. Può essere che alcuni di questi obiettivi siano impossibili da raggiungere. Il lifting facciale è una tecnica molto valida per guadagnare un aspetto più giovanile, tuttavia bisogna ricordare che LA CHIRURGIA CORREGGE E RALLENTA IL TEMPO MA DI CERTO NON E’ MAGIA E NON FA MIRACOLI. Purtroppo non possiamo nemmeno far tornare la pelle dei venticinque o trent’anni, né far sparire tutte le rughe. Per questo è così importante che si stabilisca una seria comunicazione fra lo specialista e i pazienti nella prima visita; perché con la spiegazione chiara e precisa del chirurgo i pazienti sappiano molto bene quali risultati possono ottenere,in che cosa consiste tutto il processo durante e dopo l’intervento. E’ molto importante che il dottore sia sicuro che il paziente abbia capito tutto il processo, perché la sua collaborazione sarà fondamentale per ottenere il miglior risultato. Anche il paziente deve essere tranquillo e d’accordo con le spiegazioni dello specialista. Questo è il momento in cui se non si è d’accordo o non si ha ancora piena fiducia nel chirurgo è meglio cercare una seconda opinione. ________________________________________________________________________________________________ La pelle e l’invecchiamento Trattamenti complementari La pelle protegge il nostro organismo dall’ambiente, da infezioni e sostanze tossiche, aiuta a mantenere la temperatura corporea ed è responsabile del senso del tatto che contribusce alla nostra comunicazione con gli altri. La pelle è formata da tre strati, ognuno con una funzione specifica. 1) Epidermide E’ lo strato più esterno, sottile quanto la carta delle sigarette, costituisce lo strato protettivo della pelle e squama continuamente le sue cellule, che si formano nella sua parte più profonda e vanno verso la superficie. Le cellule basali (profonde) dell’epidermide sono le produttrici di quelle nuove. L’epidermide contiene anche i melanociti, che sono le cellule che producono il pigmento chiamato melanina, responabile del colore della pelle. Questo pigmento ci protegge, in parte, dalle radiazioni solari. 2) Derma Il derma è situato sotto l’epidermide e costituisce il 90% dello spessore della pelle, contiene una densa rete di proteine, collagene ed elastina in cui si situano i vasi sanguigni e linfatici, le terminazioni nervose, le ghiandole sebacee e sudoripare, i follicoli piliferi. La rete di collagene ed elastina fornisce alla pelle la sua elasticità e resistenza e le ghiandole mantengono la pelle morbida e con il grado di idratazione necessario. 3) Tessuto sottocutaneo E’ situato sotto epidermide e derma ed è formato principalmente da tessuto adiposo o tessuto grasso. Questo strato agisce come isolante e protegge gli organi e i tessuti situati al disotto. Con gli anni la pelle si fa più sottile, le ghiandole sebacee sono meno attive, si riduce la vascolarizzazione, si atrofizza il derma che diventa più sottile e fragile. A questo si aggiungono un processo rinnovativo delle cellule basali dell’epidermide più lento e processi di riparazione meno efficaci. Tutto ciò contribuisce a conferire un aspetto invecchiato alla pelle con il passare degli anni. Fattori ambientali come l’eccessiva esposizione solare, il tabagismo, la cattiva alimentazione o la mancanza di riposo accelerano notevolmente i cambiamenti naturali della pelle. La pelle del volto è la prima a subire l’azione dei raggi solari, poiché sta perennemente allo scoperto. L’invecchiamento causato dal sole è il cosiddetto fotoinvecchiamento, che aggrava i cambiamenti dell’invecchiamento normale nelle zone fotoesposte. I principali cambiamenti del fotoinvecchiamento sono le rughe cutanee, la pigmentazione alterata e la perdita di tono cutaneo. Esistono anche una serie di lesioni cutanee correlate con l’invecchiamento: • Macchie della pelle: sono le lesioni denominate efelidi semplici o efelidi senili. Appaiono come macchie piatte, di colore marrone o grigiastro che hanno la maggior parte delle persone a partire dai cinquant’anni. Possono essere di qualsiasi dimensione a compaiono soprattutto nelle parti che sono state maggiormente esposte al sole, come il viso, la scollatura e le mani; possono scurirsi ulteriormente per effetto della luce solare. Sono più frequenti nelle persone con la pelle chiara. Queste macchioline non si trasformano in lesioni maligne e il loro trattamento risponde a ragioni estetiche. La prevenzione consiste nell’evitare l’esposizione solare. • Elastosi solare: l’esposizione per lunghi periodi all’irradiazione ultravioletta della luce solare lede le fibre di collagene e elastina e la pelle può sembrare più vecchia di una decina di anni rispetto alla sue età cronologica. E’ più frequente nelle pelli chiare. • Cheratosi seborroica: sono lesioni con aspetto di verruche piatte, giallognole, marroni e persino nere, che solitamente non sono maligne e si trattano a fini cosmetici per evitare il sanguinamento per sfioramento. • Teleangiectasie: sono le dilatazioni benigne dei vasi sanguigni, molto frequenti agli zigomi, sul naso e nel decoltè. Attualmente esistono una serie di trattamenti medico-chirurgici che ci possono aiutare a migliorare il nostro aspetto mediante procedimenti poco aggressivi e che vengono realizzati senza anestesia o con anestesia locale nello studio dello specialista. Trattamento di riempimento Quando una sostanza viene iniettata in una ruga, questa si riempie, lascia una pelle più liscia in superficie e offre un aspetto giovanile e salutare. Fino a qualche anno fa sul mercato c’erano solo pochi prodotti di riempimento, attualmente l’offerta di questo tipo di materiali è considerevle, per cui dobbiamo scegliere bene il tipo di sostanza da utilizzare secondo il difetto che abbiamo e i risultati che vogliamo conseguire. Indicazioni generali degli impianti - Rughe frontali e glabellari (spazio tra le sopracciglia) - Solchi nasogeniani - Solchi nasoiugali (rughe dell’amarezza) - Zampe di gallina - Correzione dell’ovale del volto - Aumento degli zigomi - Aumento-profilo delle labbra - Correzione di cicatrici depresse - Correzione di volume in pazienti con lipoatrofia Nel tentativo di sistematizzare i diversi prodotti si utilizza da tempo la seguente semplice classificazione: • Materiali biologici: • Grasso • Acido ialuronico • Materiali non biologici: • Acido polilattico La differenza fondamentale fra gli uni e gli altri è il tempo che l’organismo impiega a riassorbirli, cioè a farli sparire. I materiali biologici sono totalmente riassorbibili e quelli non biologici no, fuorché l’acido polilattico che si riassorbe a lungo termine. I meccanismi d’azione sono vari, dalla mera ricollocazione della sostanza fondamentale, all’effetto di riempimento con reazione al corpo estraneo e fibrosi, alla stimolazione della formazione di collagene proprio. Caratteristiche principali di ogni materiale di riempimento : Autoinnesto di grasso o lipofilling Consiste nell’utilizzare il grasso dello stesso paziente come materiale di riempimento. Il grasso si estrae dalla zona donatrice mediante una sottile canula da liposuzione e dopo averlo centrifugato e filtrato, si inietta nella zona che si vuole riempire o aumentare. Questo procedimento ha il vantaggio che il proprio grasso non produce allergia e la tecnica chirurgica per ottenerlo è relativamente semplice. L’inconveniente principale è che è difficile predire la sua durata poiché c’è gran differenza individuale fra i pazienti e in base alle zone da trattare. Il grasso che si impianta agisce come un innesto e vive nella zona dove l’abbiamo impiantato in un una percentuale variabile e poco prevedibile. E’ molto utile in casi di allergia ad altri materiali di impianto e per realizzare trattamenti di grandi volumi, come solchi nasogeniani molto profondi e atrofie facciali. Dopo il procedimento chirurgico, il paziente dovrà sottoporsi a trattamenti antibiotici e antiinfiammatori. Acido ialuronico Oggi in commercio si trovano innumerevoli prodotti che contengono acido ialuronico. Perché? Questa sostanza è in grado di svolgere una funzione fondamentale per la nostra pelle: ne mantiene l’idratazione, la turgidità, la plasticità, la viscosità e pertanto la rende più chiara e luminosa. A cosa si deve questo effetto? L’acido ialuronico, identificato nel 1938 da un certo Meyer, da parecchi anni è oggetto di studi che ne hanno dimostrato la capacità di regolare il comportamento delle cellule, con effetti profondi sul metabolismo cellulare. Grazie alla estrema lunghezza della molecola e al suo alto grado di idratazione, i polimeri di acido ialuronico sono in grado di organizzarsi in una struttura reticolare che svolge due importanti funzioni. Da un lato crea un’impalcatura molecolare che mantiene la forma e il tono del tessuto, dall’altro fa da filtro per arginare l’entrata nel tessuto di sostanze esterne pericolose, come batteri, virus e altri agenti infettanti. Oggi sul tavolo degli scienziati c’è lo sviluppo di tecniche ancora più semplici e la combinazione dell’acido ialuronico con altre sostanze cosmeticamente utili potrebbe dare ottimi risultati, come si dice, il futuro è ancora da venire. Attualmente l’acido ialuronico é la sostanza più utilizzata in chirurgia estetica, è il materiale ideale , versatile e malleabile che, iniettato nel derma e nel tessuto sottocutaneo ha l’obiettivo di riempire una depressione o di aumentare i volumi. L’acido polilattico Il suo uso come impianto è relativamente nuovo, benché si utilizzi da tempo per altri usi medici. Produce uno stimolo del collagene proprio, senza reazione da corpo estraneo, cosa che lo rende specialmente utile in certe zone del volto e per il trattamento della lipoatrofia facciale che si produce in pazienti in cura per HIV. Bisogna sempre tenere conto, data la grande quantità di prodotti disponibili, che non tutti sono indicati per tutto, per questo i dettagli particolari e tecnici di ogni prodotto richiedono una competenza specifica. Come in ogni atto medico è fondamentale la valutazione del paziente, per scoprire malattie che contraindichino il trattamento, come le coagulopatie gravi, processi infettivi attivi, malattie autoimmuni, alterazioni della cicatrizzazione, malattie del collagene, gravidanza, allattamento o allergia a qualche componente del prodotto. In generale l’impianto del materiale di riempimento può essere realizzato nello studio del chirurgo plastico mediante anestesia locale e il paziente può riprendere immediatamente la sua vita normale. Gli effetti secondari, frequenti nella zona dell’iniezione, potrebbero essere l’infiammazione, l’arrossamento e piccoli ematomi transitori. PRESTATE SEMPRE ATTENZIONE AI FILLER PERMANENTI!!! I RISULTATI SE PESSIMI, RESTANO A VITA! E ANCHE SE IL RISULTATO FOSSE ECCELLENTE, EVENTUALI COMPLICANZE POSSONO COMPARIRE ANCHE A DISTANZA DI ANNI. Trattamento di riempimento delle labbra Le labbra sono associate dall’antichità alla sensualità e, sia per questo, sia per influenze della moda, le richieste per aumentare le dimensioni delle labbra sono molto frequenti, tanto nelle giovani come in persone di età più avanzata. Mediante l’iniezione di alcuni dei materiali sopra citati possiamo far sì che il labbro resti più definito e più spesso ma non tutti i materiali di impianto che abbiamo visto in precedenza possono essere usati sulle labbra. La massima indicazione per definire le labbra è l’utilizzo dell’acido jaluronico. La caratteristica più importante che devono avere le labbra dopo l’aumento è l’assoluta naturalità, senza la presenza di protuberanze. Sfortunatamente è frequente trovare labbra artificialmente aumentate che sembrano salsicce, in un tentativo di recuperare la gioventù perduta e per far sparire le rughette verticali del labbro superiore (codice a barre), gonfiando il labbro come se fosse un pallone. Trattamento delle rughe di espressione con tossina botulinica La tossina botulinica (BTX) prende il nome dal latino «botulus» che significa «salsiccia». Infatti, è studiando le cause di un'intossicazione alimentare seguita ad un banchetto nuziale durante il quale furono consumate delle salsicce che, nel 1793, Justinius Kerner coniò questo nome. Un secolo più tardi, nel 1897, fu isolato il Clostridium botulinum, il batterio all'origine della tossina. Il Clostridium può svilupparsi in tutti gli alimenti mal conservati (verdure in scatola, pesce, fegato) e, in assenza di aria, produrre la BTX. Tra la fine degli anni Settanta ed inizio anni Ottanta si è cominciato ad iniettare la BTX per correggere lo strabismo, grazie agli studi della meccanica della tossina, che causa una paralisi muscolare. Col tempo si sono aggiunte alle indicazioni una cinquantina di altre patologie (disturbi del movimento, sudorazione eccessiva, spasticità). Proprio dagli studi sullo strabismo, alcuni oculisti hanno notato che l’iniezione della tossina botulinica causava uno stiramento delle rughe periorbitarie e da li né seguì l’utilizzo a fini estetici. L’effetto della tossina produce un blando indebolimento dei muscoli trattati, per cui si ottiene un importante miglioramento delle rughe della fronte, dello spazio tra le sopracciglia e delle zampe di gallina. Gli effetti del trattamento durano da 5 a 6 mesi e possono essere ripetuti. Si può utilizzare come trattamento unico o combinato con altre tecniche chirurgiche come la blefaroplastica o il lifting facciale. Il trattamento non necessita di nessun tipo di anestesia e consiste nell’iniezione del prodotto mediante un ago molto sottile nei gruppi muscolari che si intende trattare. Il paziente può tornare immediatamente alle sue attività. Gli effetti cominciano a manifestarsi dopo tre giorni e il rilassamento muscolare produce la scomparsa delle rughe che sono state trattate. Gli effetti secondari e le controindicazioni sono minimi nelle mani di personale medico qualificato e con conoscenze dell’anatomia della zona che viene trattata, nozione indispensabile per garantire il successo del trattamento e minimizzarne i rischi. La soddisfazione dei pazienti è molto grande, viene valutata molto positivamente la relativa semplicità della tecnica rispetto agli ottimi risultati ottenuti.
